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保险公司居然不赔?首先你要懂什么是“合理且必须”的费用!

2019-09-30 1623 分享到:

健康险的理赔标准,也不像寿险的身故、意外险的意外责任(身故、全残、意外医疗)一样容易理解,一百几十种疾病就够让人头晕的了,每种疾病理赔的条件居然还有分别,我看你这是在为难我这个没学过医的...

而小编身边最近有不少人问:“医疗险理赔范围已经很难理解了,怎么就连我生病了看病的手段都有要求?合理且必要的医疗费用是什么?难道我花钱买了商业医疗,结果却像医保一样存在不报销的情况吗?是不是保险公司套路?”

放心!不是你想的那样!今天小编就来讲讲什么是“合理且必要”!

什么是“合理且必要”?

要了解什么是医疗险条款中的“合理且必要的医疗费用”,首先需要清楚医疗保险理赔的前提,那么怎样才属于医疗保险的可报销标准呢?

No.1医疗保险理赔的前提

1、医院是否符合

保险责任中对于“符合要求的医院”是有具体定义的,一般为二级或以上公立医院资质。在高端医疗险才会扩展到私立医院的报销范围。我们需要在投保时看清医院所属,是否包含“私立”,还是仅仅只包含公立医院。

2、是否属于既往症

在非标准体情况下购买医疗险时,有些医疗险可以除外承保,也就是除去该种疾病(器官)的赔付责任,其他保障继续有效。如果是因为该“除外”原因引起的医疗费用,自然无法得到赔付,这是白纸黑字写下来的。

3、是否符合条款中的保险事故

也就是保险责任范围,比如是否过了等待期,合同中等待期内出险,也不在保险责任范围之中。

4、是否符合赔付的比例

一般投保医疗险会区分:有社保、或无社保的赔付比例;以及有社保但不使用社保报销,直接通过商业保险报销的补偿比例;不同产品对报销比例也是不同的;也要注意是否赔付医保外用药。

保险公司居然不赔?首先你要懂什么是“合理且必须”的费用!

5、是否在规定时间内报案

很多人购买了保险产品,家人并不知情,一旦出险家人在不知晓购买保险的情况下很容易错过理赔时效,丧失理赔权利。

保险的理赔也是具有时效性的,保险理赔时的第一环节就是报案,一般情况下,投保人应该在事故发生后10天内通知保险公司,但由于各个险种的理赔时效都不尽相同,所以一定要根据保险合同的规定及时报案,超过报案时间,保险公司是可以不接受理赔的。

6、保单年度内的时间限制

比如,医疗险中有包含“累计住院天数以180天为限”,超过限制的部分是不在理赔范围内的。

7、保单年度内的额度限制

如果年度报销限额为100万,那么超出部分,也是不予报销的,具体金额看保险合同中载明的年度限额。

No.2什么是“合理且必要的医疗费用”?

了解清楚了医疗保险的理赔前提后,我们再回来讲什么是“合理且必要”。保险合同中对于“合理且必要”做出了具体的定义,一般会包含以下几方面:

· 治疗意外伤害及疾病所必须的项目

· 不超过安全、足量治疗原则的项目

· 由医生开具的处方药

· 非实验性的、非研究性的项目

· 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目

首先我们都知道,医疗险是报销补偿型的保险产品。(实际花费了多少钱,则提供相应的报销补偿,并不能获利,其报销金额无法超过实际花费的金额,最多为100%报销)

同时,医疗险以补偿性原则为依据,也无法实现通过多家不同保险公司进行重复报销方式。

比如明明是车祸住院,报销单上却有一些不相关的药物;或者本来说治疗的是心脏病,可是却提供了别的病种的药物发票进行报销。这些在必要性上也缺乏合理的解释。

合理且必要并不是我们主观的判断,也并不依附于保险公司的理赔推断。主要看的还是看医院的诊断结果,毕竟医生才是专业的。安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则,医生不会为一名病人开出超量的用药。

保险公司不会因为投保对象主观上认为的医疗项目和药品使用的需要,而认定为合理且必要。而是根据医生开出的处方药以及住院小结的描述来进行理赔的。

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